Personalien
Personalnummer *
Name *
Vorname *
Geschlecht *	m	w
Funktion *
Gültig ab *	Datum angeben
Gültig bis *	Datum angeben
Zutrittsbereich/Profil
☐ 0097 [031/ESF Eingang]
☐ 0327 [031/ESF Apotheke]
☐ 0328 [031/ESF BTM Schra./Schubl.]
Begründung
Zutrittsschliessverantwortliche Person: Nettelbeck Kay kay.nettelbeck@dbmr.unibe.ch / 031 664 18 07
Verantwortliche Person Inselspital / Vorgesetzter / Antragsteller
Name / Vorname *	Telefon *	Datum *	Unterschrift *
Datum angeben
Zutrittsschliessverantwortliche Person
Name / Vorname *	Telefon *	Datum *	Unterschrift *
Zutrittsantrag an: frontoffice@insel.ch oder Fax: 031 632 83 83
Zutrittsgesuch bearbeitet durch Frontoffice
Zutrittsberechtigung	Terminiert	Datum erfasst	Visum
Ja Nein
Abgelehnt/Grund