Personalien
Personalnummer *
Name *
Vorname *
Geschlecht *	m	w
Funktion *
Gültig ab *	Datum angeben
Gültig bis *	Datum angeben
Zutrittsbereich/Profil
0339 [042/PET-CT]
Begründung
Zutrittsschliessverantwortliche Person: Beyeler Jeannine jeannine.beyeler@insel.ch / 031 632 26 56 Bumann-Schaad Judith judith.bumann-schaad@insel.ch / 031 664 32 78
Verantwortliche Person Inselspital / Vorgesetzter / Antragsteller
Name / Vorname *	Telefon *	Datum *	Unterschrift *
Datum angeben
Zutrittsschliessverantwortliche Person
Name / Vorname *	Telefon *	Datum *	Unterschrift *
Zutrittsantrag an: frontoffice@insel.ch oder Fax: 031 632 83 83
Zutrittsgesuch bearbeitet durch Frontoffice
Zutrittsberechtigung	Terminiert	Datum erfasst	Visum
Ja Nein
Abgelehnt/Grund