Personalien
Personalnummer *
Name *
Vorname *
Geschlecht *	m	w
Funktion *
Gültig ab *	Datum angeben
Gültig bis *	Datum angeben
Zutrittsbereich/Profil
0254 [056/Pharmakologie UNI]
Begründung
Zutrittsschliessverantwortliche Person: Opitz Krystyna krystyna.opitz@pki.unibe.ch / 031 632 88 77 Kaufmann Thomas thomas.kaufmann@pki.unibe.ch / 031 632 32 89
Verantwortliche Person Inselspital / Vorgesetzter / Antragsteller
Name / Vorname *	Telefon *	Datum *	Unterschrift *
Datum angeben
Zutrittsschliessverantwortliche Person
Name / Vorname *	Telefon *	Datum *	Unterschrift *
Zutrittsantrag an: frontoffice@insel.ch oder Fax: 031 632 83 83
Zutrittsgesuch bearbeitet durch Frontoffice
Zutrittsberechtigung	Terminiert	Datum erfasst	Visum
Ja Nein
Abgelehnt/Grund